Enterinis – zondinis maitinimas

Sergančio žmogaus maitinimas yra vienas iš svarbiausių gydymo grandžių. Teisingas ir adekvatus maitinimas padeda sustabdyti ligą, gaunami geresni gydymo rezultatai, gydymas tampa pigesnis.

Yra du pagrindiniai maitinimo būdai:

Enterinis maitinimas (EM) – per virškinamąjį traktą ir Parenterinis maitinimas (PM), apeinant virškinamąjį traktą – (intraveninis).

Kokį maitinimo būdą naudoti turi spręsti gydantis gydytojas, kai kada remdamasis ir gydytojo – dietologo rekomendacija. Labai svarbu laiku pastebėti mitybos nepakankamumą ir imtis gydymo priemonių.

Mitybos nepakankamumą galima įtarti jei yra:

• Daugiau kaip 5% kūno masės sumažėjimas per 1 mėnesį;
• Daugiau kaip 10% kūno masės sumažėjimas per 6 mėnesius;
• Mažiau nei įprastai maisto suvartojama daugiau kaip 5 dienas;
• Yra ar buvo padidinti energijos poreikiai: vykstantys infekciniai procesai (sepsis), buvusios chirurginės operacijos, traumos, vėžys, anoreksija, senyvas amžius, kramtymo, rijimo sutrikimai
• Yra ar buvo padidintas netekimas ar maistinių medžiagų įsisavinimo sutrikimas: viduriavimas, vėmimas, išskyrimas per stomą, išskyrimas per fistulę, kraujo netekimas, nudegimai (žaizdos), uždegiminės žarnos ligos.

Gydymo intervencijos, procedūros, dėl kurių galimas mitybos nepakankamumas:

• Operacijos (didelės , vidutinės apimties)
• Traumos, vidutiniai ir sunkūs susirgimai
• Buvimas ligoninėje ilgiau kaip 2 sav.
• Citotoksinių vaistų vartojimas (chemoterapija)
• spindulinė terapija ir kt .

Atlikus kraujo tyrimus, nustatyti labaratoriniai mitybos nepakankamumo požymiai:

Daugeliui ligonių, užtenka šiek tiek koreguoti dietą priklausomai nuo susirgimo pobūdžio. Tačiau esant blogam apetitui ar sergant sunkia liga, kuomet reikia daug energijos kovai su liga, vyksta didelis baltymo yrimas ir įprastiniu maistu patenkinti organizmo poreikių tampa neįmanoma. Todėl ir skiriamos papildomos medžiagos – baltymai, angliavandeniai, riebalai, vitaminai, kad būtų įmanoma patenkinti poreikius.

Jei ir šių priemonių nepakanka skiriami specialūs mišiniai per zondą – enterinis zondinis maitinimas (EZM) ar net parenterinis maitinimas (PM), kai kada kombinuojamas EZM ir PM, arba įprastinis maitinimas per burną (per os ) + EZM.

Mitybinių organizmo poreikių patenkinimo požiūriu, EZM yra tiek pat efektyvus kaip ir PM. Kita vertus, jis turi daug pranašumų:

• • yra fiziologiškas (maisto medžiagos geriau įsisavinamos per virškinamąjį traktą, žarnynas ir kepenys efektyviausiai, reguliuoja tinkamą amino rūgščių patekimo į organizmą tempą bei azoto apykaitos šalutinių produktų eliminaciją iš organizmo);
  • turi teigiamą imuninį poveikį (normali Ig-A gamyba galima tik maitinantis enteriniu būdu. EZM padeda išvengti bakterinės translokacijos iš žarnos ir sepsio, sumažina poliorganinio nepakankamumo riziką);
  • mažesnės žarnyno veiklos dezintegracijos galimybės (su EZM mišiniais patenkantis glutaminas mažina žarnos gaurelių atrofiją, augalinės skaidulos gerina trumpos grandinės triglice­ri­dų gamybą, tik EM užtikriną normalią virškinamojo trakto hormonų apykaitą);
  • nesukelia PM būdingų pavojingų komplikacijų (kaip sepsis, pneumo- ir hidrotoraksas, trombozė, embolizacija, arterijų sužalojimas, seruminis hepatitas, AIDS);
  • yra ekonomiškesnis (pigesni tirpalai, įranga, paprastesnis naudojimas, priežiūra).

EZM yra indikuotinas kai virškinimo trakto funkcija pakankama, o ilgiau kaip 5 dienas negalima užtikrinti pilnaverčio ligonio maitinimo per burną net skiriant enterinio maitinimo mišinius per burną.

EZM yra fiziologiškas, saugus, efektyvus ir nesudėtingas gydymo metodas. Jis pagerina organų funkcijas ir imuninės sistemos veiklą. Tai pagreitina ligonio sveikimą ir leidžia sutrumpinti gulėjimo stacionare laiką, o jo pagrįstas skyrimas yra ekonomiškai naudingas.

Enterinio zondinio maitinimo skyrimas

Kontraindikacijos EZM skyrimui

Absoliučios:

– šokas;

– masyvus kraujavimas į virškinamąjį traktą;

– visiškas žarnyno nepraeinamumas;

Reliatyvios:

– intensyvus viduriavimas;

– ūminis enterokolitas;

– Daugybinės plonosios žarnos fistulės, kai išsiskiria daugiau 500ml turinio ir neįmanoma jo reinfuzija.

Enterinio zondinio maitinimo (EZM) būdai ir trumpa jų charakteristika

EZM pasirenkamas atsižvelgiant į Klinikinę situaciją, ligonio mitybos būklę, numatomą EZM trukmę.

EZM galima skirti į įvairias virškinamojo trakto vietas (skrandį, plonają žarną), pasirinkti vieną ar kitą maitinimo formą – per zondą ar stomą. (3 schema)

Maitinimas per zondą įkištą į skrandį yra fiziologiškiausias. Maitinimui galima naudoti ir natūralius, susmulkintus produktus. Neigiama savybė – gali įvykti maisto turinio atpylimas ir patekimas į kvėpavimo takus.

Maitinimas per zondą įkištą į dvylikapirštę (intraduodeninis) ar į tuščiają (intrajejuninis) žarną yra mažiau fiziologiškas, todėl dažniau galimos tokios komplikacijos kaip pilvo pūtimas, viduriavimas. Šiam maitinimo būdui galima panaudoti tik tam pritaikytus enterinio maitinimo mišinius. Tačiau, naudojant intraduodeninį ar intrajejuninį maitinimą, nėra pavojaus, kad maistas pateks į kvėpavimo takus (aspiracija). Šie būdai pasirenkami, kai ligoniai yra vyresnio amžiaus, nesąmoningi, sutrikus rijimo ar atkosėjimo refleksui, jei anksčiau buvo aspiracija, ankstyvuoju pooperaciniu ir potrauminiu laikotarpiu, nes plonosios žarnos funkcija sutrinka mažiausiai ir atsistato greičiau nei skrandžio.

Enterinio maitinimo zondai

EM zondai gaminami iš polietileno, silikono, poliuretano, polichlorvinilo, teflono. Jų ilgis – nuo 107 cm iki 120 cm, vidinis skersmuo – 1-3 mm, išorinis – 2-4 mm. Zondai yra rentgenokontrastiniai, atsparūs žarnos fermentų poveikiui, nesukelia pragulų virškinamojo trakto gleivinėje.

Kad būtų lengviau įstumti zondą į norimą virškinamojo trakto vietą, į jų vidų įkišami zondai – vedliai (pravedėjai), o zondo gale gali būti įlietas svarelis, kuris palengvina zondo prastūmimą per ryklę, prievarčio kanalą.

Guminių ar storesnių kaip 4 mm skersmens polimerinių zondų EZM geriau nenaudoti, nes jie gali sukelti nosies ir ryklės uždegimą, gleivinių pragulas stemplėje, skrandyje. Ligoniai tokius zondus blogai toleruoja.

Maitinimą per stomą rekomenduojama pasirinkti, kai EZM planuojama tęsti ilgiau kaip 30 dienų.

Stoma gali būti suformuojama:

– atliekant kaklo, pilvo sienos pjūvį;

– kitos operacijos, atliekamos dėl pilvo organų susirgimo metu;

– praduriant pilvo sieną ir įkišant zondą į skrandį ar plonąją žarną, panaudojant specialius instrumentus, endoskopinę techniką (PEG – perkutaninė endoskopinė gastrostoma). Šis būdas šiuo metu yra vis dažniau naudojamas.

Enterinio maitinimo mišiniai

EZM mišiniai skiriami į grupes pagal jų paruošimo būdą ir turinį.

Suplaktas (sumaišytas) maistas

Tai namuose – virtuvės sąlygomis ar ligoninės virtuvėje, panaudojant specialias maišykles, paruoštas maistas. Tokiuose mišiniuose baltymų šaltinis dažniausiai yra mėsa, pienas, kiaušinai. Angliavandeniai gaunami iš daržovių, vaisių, kviečių, cukraus. Riebalų šaltiniu tarnauja įvairūs aliejai.

Daugelyje šalių šių EZM mišinių atsisakoma, nes jie turi eilę trūkumų:

– mišiniai lengvai užteršiami bakterijomis

– neaiškūs atskirų maisto medžiagų kiekiai ir osmosiškumas

– trinat, plakant, ilgai verdant prarandama dalis vitaminų, mikro ir makroelementų bei vandens

– Supilti mišinius galima tik per gana storus zondus.

– Didelės darbo sąnaudos siekiant paruošti vartojimui tinkamus mišinius.

Organizmo poreikius iš dalies galima patenkinti naudojant pramoniniu būdu pagamintus skystus maisto produktus kaip jogurtus, įvairius pieno gėrimus sultis ir t.t.. Bet šiuo atveju reikia išanalizuoti jų sudėtį, apskaičiuoti kiek, kokių maisto medžiagų yra maiste ir kiek reikia pacientui. Tai sudėtingas, daug darbo reikalaujantis procesas. Be to – toks maistas kainuoja žymiai brangiau.

Specialistai vieninkai tvirtina, jog nenaudojant specializuotos gamybinės linijos yra labai sudėtinga pagaminti vartojimui tinkamą enterinį – zondinį maistą.

Paruošti mišiniai

Vartotojas prekyboje gali rasti gana platų EM mišinių asortimentą. Jie gali būti skysti arba miltelių pavidalo, įpakuoti skardinėse, buteliuose, maišeliuose.

Maisto medžiagos mišiniuose gaunamos tik iš natūralių produktų, juose nėra maistinių dažų, konservantų, sintetinių medžiagų, laktozės (tinka ligoniams, kurie netoleruoja pieno). Mišinių gamybai ir jų kokybei yra keliami itin aukšti reikalavimai.

EM mišiniai skiriasi savo mitybine verte ir turiniu, bei yra skirstomi į pagrindines keturias grupes: polimeriniai, elementinai, mišiniai moduliai, specialūs mišiniai.

Polimeriniai – tai mišiniai, kuriuose baltymas yra nesuskaldytas – natūralios polimerų formos. Norint jais maitinti turi būti bent dalinai išlikusi virškinamojo trakto funkcija. Polimerinai mišiniai gali būti: standartiniai, skaiduliniai, su padidintu baltymo kiekiu, koncentruoti.

– Standartiniai mišiniai tinka daugumai enteriniu būdu maitinamų ligonių. Mišiniuose nedaug Na, K, nesuvirškintos ląstelienos. Energetinė vertė (EV) – 1 kkal/ml, azoto kiekis – 5-7 g/l (baltymo 31.25 – 43.75 g/l ). Jie yra izoosmotiški – apie 250-300 mOsm/kg ir atitinka virškinimo trakto osmosiškumą.

– Skaiduliniai mišiniai. Tradiciškai, enterinio maitinimo mišiniuose nesuvirškinamos ląstelienos būdavo nedidelis kiekis. Tačiau, įvertinus teigiamą maisto skaidulų įtaką virškinamojo trakto funkcijai, gaminami mišiniai, papildyti skaidulomis – skaidulų koncentracija nuo 5 iki 14 g/l. Skaidulų šaltinis – sojos polisacharidai. Polisacharidai reguliuoja žarnyno funkciją, angliavandenių įsisavinimą. Tokie mišiniai yra didesnio klampumo, todėl juos geriau lašinti per storesnį zondą arba naudoti EM pompas. Skaiduliniai mišiniai geriau toleruojami.

– Mišiniai su padidintu baltymo kiekiu, kuris viršija 15% bendro kaloražo (7-10g/l azoto arba 43.75 – 62.5g baltymo litre ), EV iki 1.5 kkal/ml. Jie gali būti izoosmotiški ir padidinto osmotiškumo (> 300 mOsm/l).

– Koncentruoti mišiniai savo sudėtimi identiški standartiniams mišiniams, tačiau yra didesnės energetinės vertės bei padidinto azoto kiekio. EV – 1,5-2 kkal/ml, o azoto kiekis 10-13 g/l (62.5 – 81.25g/l baltymo ). Koncentruoti mišiniai naudingi ligoniams, kuriems reikia riboti skysčius (pvz., sergantiems širdies nepakankamumu), esant didesniems energijos ir baltymo poreikiams t.y. hipermetabolinėms būklėms (nudegimai, politraumos, sepsis). Trūkumas – didelis osmotiškumas (> 400 mOsm/l) todėl galimas blogesnis toleravimas.

Elementiniai (monomerinai) mišiniai

Dauguma pacientų, net ir su daliniu virškinimo trakto veiklos sutrikimu, gerai toleruoja polimerinius mišinius, bet kai kuriems prireikia vadinamųjų elementinių mišinių. Jų sudėtyje yra chemiškai apdorotų maisto medžiagų: baltymo šaltinis amino rūgštys ar poli/di tripeptidai (baltymo fragmentai), angliavandenių šaltinis oligosacharidai, riebalų – vidutinio ilgio grandinės trigliceridų (VGT). Šiuos mišinius rekomenduojama skirti kai yra žymus žarnyno funkcijos sutrikimas (pvz.: uždegiminių žarnyno ligų paūmėjimas, po skrandžio, kasos, žarnyno operacijų, esant kasos funkcijos nepakanmumui. Tai neretai padeda išvengti intraveninio maitinimo. Vienintelis trūkumas – jie šiek tiek brangesni nei įprastiniai, hipertoniniai (> 450 mOsm/l), blogesnio skonio.

Moduliniai mišiniai

Jų sudėtyje yra tik viena maisto medžiagų grupė (pvz.: baltymai ar jų polimerai, angliavandeniai). Šių mišinių paskirtis – papildyti baltymo trūkumą maisto racione, kituose mišiniuose ar padidinti kaloražą.

Specialūs mišiniai

Jie yra skirti ligų sukeltiems medžiagų apykaitos pokyčiams koreguoti. Šiai mišinių grupei priklauso:

– mišiniai, skirti sergantiems inkstų ligomis (renaliniai) – juose yra minimalus elektrolitų kiekis, tik esencialinės amino rūgštys;

– mišiniai, skirti sergantiems kepenų ligomis (hepatiniai) – sumažintas kiekis aromatinių amino rūgščių, praturtinti šakotomis amino rūgštimis(jos įsisavinamos raumenyse)

– mišiniai, skiriami esant kvėpavimo funkcijos nepakankamumui (respiraciniai) – padidintas riebalų ir sumažintas angliavandenių kiekis;

– mišiniai, skirti diabetu sergantiems ligoniams – sumažintas lengvai virškinamų angliavandenių ir padidintas sudėtinių angliavandenių kiekis.

Mitybos mišinių parinkimas

Parenkant mišinį enterinei mitybai būtina atsižvelgti į kalorijų, baltymo ir kitų medžiagų poreikį, mišinių turinį, jų osmosiškumą, turimą maitinimo įrangą (jei yra poreikis). Standartiškai skiriama 1kcal/Kg/per valandą + papildomai 30 proc jei vidutinis stresas, arba 50-100 proc jei didelis tresas (ligos sunkumas)

1. Kalorijų, baltymo ir kitų medžiagų poreikis

Pacientui per parą reikalingas kalorijų ir skysčių kiekis apskaičiuojamas pagal formules ir individualius poreikius – jei yra papildomas netekimas maisto medžiagų ar specifiniai poreikiai. Svarbu atsižvelgti, kad apskaičiuotame mišinio kiekyje būtų rekomenduojamos paros mineralų bei vitaminų dozės. Rekomenduojamas skaidulų kiekis yra 20-35 g/d.

Pagal baltymų ir kalorijų poreikį, pacientus galima suskirstyti į šias grupes:

– kai reikia < 2000 kilokalorijų/dieną, bet padidinto baltymų kiekio (iki 25% EV). Jiems naudojami mišiniai su didesniu kiekiu baltymo, o EV – 1 kkal/ml.

Tokios mitybos reikia pacientams, kuriems yra:

– normalus ar sumažėjęs metabolizmo greitis;

– sumažintas fizinis aktyvumas (ilgalaikė imobilizacija);

– sumažėjusi raumenų masė.

Dažniausiai tai vyresnio amžiaus žmonės, kuriems reikalingas ilgalaikis EZM.

– kai reikia 2000-2500 kilokalorijų/dieną, baltymų kiekis normalus (10 – 15% EV).

Tokiems pacientams skiriami standartinai EZM mišiniai.

– kai reikia > 2500 kalorijų/dieną, bet būtinas skysčių (mišinio kiekio) apribojimas.

Tai pacientai, kurie yra metabolinio streso būklėje ir kurių energetiniai poreikiai didesni: nudegę, po traumų, sunkių operacijų, sepsio atveju.

Esant standartinei mišinio koncentracijai (t.y. 1kkal/ml), didelis kalorijų poreikis sąlygoja ir didelį skiriamo mišinio kiekį, o tai dauguma pacientų blogai toleruoja. Todėl, siekiant apriboti skysčių kiekį, šiems ligoniams rekomenduojama skirti koncentruotus mišinius, kurių EV -1.5- 2 kkal/ml.

Mišinių skyrimo būdai

Mišinius į virškinamąjį traktą galima supilti: švirkštu, sulašinti lašeline (gravitaciniu metodu) ar supilti pompos pagalba.

Gravitacinis metodas

Mišinys lašinamas, panaudojant specialias infuzines sistemas – maitinimo konteinerius. Jų talpa – 500-1000 ml. Šis būdas nėra labai patogus, nes reikia nuolat stebėti ir reguliuoti lašinimo greitį, kuris kinta priklausomai nuo skrandžio ir žarnų tonuso, peristaltikos, intraskrandinio ir intražarninio slėgio. Paprastai 1 lašas = 0,05 ml mišinio.

EM pompos

Pompos naudojamos, kai reikia griežtai kontroliuoti maitinimo greitį arba vartojami mišiniai yra didesnio klampumo. Pastaruoju metu yra didelė EM pompų pasiūla. Pompos turi dozavimo sistemas, todėl jas saugu ir patogu naudoti, nes lašinimo greitis nekinta, keičiantis intražarniniam slėgiui ar žarnų tonusui.

EZM mišinius galima lašinti dviem būdais:

1. intermituojančiu (porciniu) – kai lašinant daromos pertraukos (tai svarbu, kai pacientas yra aktyvus);

2. pastovia infuzija – kai mišiniai lašinami be pertraukos iki 24 valandų per parą.

Ligonius, maitinant intermituojančiu būdu, mišiniai lašinami 5-8 kartus per dieną, imituojant įprastą mitybos režimą. Supilamo maisto turį būtina diditi palaipsniui. Porciją rekomenduojama supilti per 5-10 minučių, didžiausias vienkartinis mišinio kiekis 750ml. Tačiau dėl blogo didelio kiekio toleravimo, o taip pat dėl galimo liekamojo skrandžio turinio padidėjimo ir regurgitacijos, nereko­menduojama vienu metu sušvirkšti daugiau nei 250-300 ml mišinio. Principinės schemos nurodytos 1 ir 2 lentelėse.

2.Pastovi maitinimo mišinių infuzija.

Pastovi EM infuzija yra skirtina:

· pradedant EZM,

· kai pacientas yra badavęs daugiau kaip 3 paras,

· labai sunkiems ligoniams,

· kai zondas įkištas į dvylikapirštę ar tuščiąją žarną.

Greitis pasirenkamas atsižvelgiant į ligonio būklę, poreikius. Principinė schema nurodyta 3 lentelėje.

Kelias į sėkmę

• Paciento ir artimųjų supratimas apie mitybos svarbą, ypač natūralaus maitinimosi privalumus.
• Naudoti kuo plonesnius zondus, bet svarbu nepamiršti mišinio klampumo ir supylimo būdo – gravitacinis ar pompa, naudojant pompą – zondas gali būti plonesnis.
• Nenaudoti polichlorvinilinių zondų, ypač ilgalaikio maitinimo metu.
• Prieš išvykstant iš ligoninės būtina žinoti, kokius EZM mišinius reikia naudoti, kaip supilti, kur jų galima gauti.
• Visuomet kruopščiai praplauti zondą prieš ir po maitinimo, prieš ir po vaistų supylimo, prieš naktį ir prieš pirmą maitinimą.
• Po zondo įkišimo, pažymėti jo išlindimo iš nosies landos vietą; prieš maitinimą nustatyti ar zondo padėtis gera.
• Pastovus maisto supylimas sukelia mažiau problemų nei porcinis.
• Po pertraukos, esant nestabiliai paciento būklei geriau laipsniškai didinti maisto supylimo tempą.
• Geriau naudoti preparatus turinčius nedaug laktozės.
• Geriau nautoti izoosmoliarius mišinius.
• Nemaišyti vaistų su enterinio maitinimo mišiniu.
• Nepamiršti higienos: rankų plovimas prieš maitinimą ir po jo.

1 lentelė

Intraskrandinio porcinio pirmos dienos maitinimo schema

2 lentelė

Intraskrandinio porcinio antros dienos maitinimo schema

3 lentelė

Slaugos ligonine LT